Pneumothorax – Symphyse pleurale
A l’état normal, le poumon est gonflé jusqu’aux côtes par l’intermédiaire d’une enveloppe qui ne contient pas d’air mais est au contraire placée sous vide : la plèvre. Si ce vide est compromis par l’arrivée d’air, le poumon se rétracte : c’est le pneumothorax.
PNEUMOTHORAX SPONTANÉ IDIOPATHIQUE, la première cause de pneumothorax,
Le pneumothorax spontané idiopathique touche les sujets jeunes, il est beaucoup plus fréquent chez l’homme. Le facteur de risque le plus important est le tabagisme et/ou la consommation de cannabis. L’usage fréquent d’instruments à vents ou l’exposition à des lieux très bruyants sont des facteurs favorisants. Les patients sont souvent longilignes.
Le pneumothorax spontané idiopathique a un taux très élevé de récidive. On estime que le taux de récidive après le premier épisode est compris entre 30 et 50%, il est de 60% après le deuxième épisode et de 80% après le troisième épisode.
Les AUTRES CAUSES de PNEUMOTHORAX
Les pneumothorax secondaires surviennent sur un poumon pathologique (emphysème, pneumopathie interstitielle, maladie kystique, pneumopathie infectieuse….). Les patients ont en général plus de 50 ans et le pneumothorax est moins bien toléré que les pneumothorax spontanés idiopathiques.
Les pneumothorax traumatiques sont consécutifs à une effraction de la plèvre viscérale. Ils peuvent être secondaires à un traumatisme direct (plaie par arme blanche ou arme à feu, fracture de côtes) ; à une procédure médicale (iatrogène comme une ponction thoracique ou la mise en place d’une voie veineuse centrale) ; à un traumatisme indirect (blast pulmonaire).
Les pneumothorax cataméniaux représentent une entité particulière dont la physiopathologie est complexe. Ils surviennent entre la veille et 3 jours après le début des menstruations. Ils peuvent être associés à des lésions d’endométriose thoracique notamment au niveau du diaphragme, qui présente aussi des micronodules. Ils surviennent quasiment exclusivement à droite.
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC, quel bilan doit on réaliser ?
La radiographie du thorax de face permet un diagnostic de certitude. Le scanner thoracique n’est pas systématique, il est réservé aux formes traumatiques, aux formes secondaires et à la recherche d’une éventuelle pathologie sous-jacente (bulle d’emphysème par exemple).
TRAITEMENT MEDICAL
En cas de pneumothorax limité et bien toléré, une simple surveillance ou une exsufflation à l’aiguille suffisent le plus souvent. En cas de pneumothorax complet ou mal toléré, un drain est mis en place dans la plèvre afin d’aspirer l’air qui s’est accumulé autour du poumon. En cas de pneumothorax compressif et très mal toléré, une exsufflation est nécessaire en urgence, suivie d’un drainage de la plèvre. Dans tous les cas, l’arrêt du tabac est impératif.
TRAITEMENT CHIRURGICAL = LA SYMPHYSE PLEURALE
Quand doit on réaliser le traitement chirurgical du pneumothorax ?
- Récidive de pneumothorax (c’est à dire le deuxième épisode homolatéral ou un épisode controlatéral)
- Pneumothorax drainé depuis plus de 7 jours
- Pneumothorax bilatéral
- Hémopneumothorax (pneumothorax associé à un saignement par rupture d’une bride vasculaire qui retenait le poumon à la paroi)
- Pneumothorax secondaires, par exemple les pneumothorax chez l’insuffisant respiratoire
- Professions à risque comme les nageurs de combat ou les pilotes, la chirurgie peut être indiquée dès le premier épisode de pneumothorax spontané idiopathique
La chirurgie du pneumothorax consiste en : une résection de la zone de dystrophie bulleuse (blebs ou véritables bulles d’emphysème) qui a provoqué une fuite d’air du poumon vers la plèvre ; associée à une abrasion de la plèvre afin de créer un accolement serré des deux feuillets et donc une fixation du poumon à la paroi ; et en un drainage efficace de la plèvre.
C’est une intervention réalisée sous anesthésie générale avec une intubation sélective. La durée d’intervention est en moyenne de 60 minutes et la durée d’hospitalisation moyenne est de 3 à 5 jours après l’intervention.
Le traitement chirurgical est réalisé par chirurgie vidéo-thoracoscopique assistée qui associe une courte incision thoracique et 2 incisions de 1 cm pour introduire la caméra et l’instrumentation endoscopique. Le chirurgien introduit une caméra et des instruments dans le thorax. Il repère la zone de bulles et la zone de fuite d’airsur le poumon et va effectue une résection atypique par agrafage de ces zones. Il va ensuite frotter la plèvre avec une compresse sèche, et parfois appliquer de la Bétadine dans la plèvre afin de créer une réaction inflammatoire et des adhérences entre le poumon et la paroi. Le chirurgien place 1 ou 2 drains thoraciques en fin d’intervention, et ferme les cicatrices en utilisant des fils biodégradables.
Bénéfices. La chirurgie du pneumothorax fait passer le risque de récidive du côté opéré de plus de 30% avant l’intervention à 3% après l’intervention – à condition d’arrêter de fumer !
Complications possibles. La chirurgie du pneumothorax peut se compliquer principalement :
- de douleurs, encombrement bronchique et pneumonie, qu’il faut prévenir par les antalgiques, kinésithérapie, et mobilisation précoce ;
- rarement d’un caillot dans la plèvre, qu’il faut retirer au cours d’une seconde intervention ;
- de fuites aériennes prolongées, qui conduisent à prolonger le drainage et l’hospitalisation.
Ces complications restent rares, et la très grande majorité des patients est hospitalisée moins d’une semaine après cette intervention.
